Cardiopatia Ischemica

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La cardiopatia ischemica comprende tutte le condizioni patologiche in cui si verifica un’insufficiente perfusione ed ossigenazione del muscolo cardiaco. La causa più frequente è l’aterosclerosi, caratterizzata dalla presenza di placche (a contenuto lipidico o fibroso) nelle arterie coronarie, una fitta rete di piccoli vasi sanguigni che irrorano il cuore. Queste ostruzioni sono quindi capaci di ridurre l’apporto di sangue e sostanze nutrienti al cuore e di danneggiare il muscolo cardiaco riducendone la funzionalità (insufficienza cardiaca).

Cause meno frequenti di ischemia del miocardio possono essere altre condizioni patologiche interessanti le arterie coronarie, come spasmi, embolie e trombosi, oppure traumi, problemi congeniti o anemie gravi. 
Altre cause di eventi ischemici cardiaci possono essere: l’abuso di sostanze stupefacenti, come la cocaina, intossicazione da monossido di carbonio e l’ipertrofia del miocardio.

La cardiopatia ischemica presenta manifestazioni cliniche differenti quali l’angina e l’infarto del miocardio con un elevato rischio di arresto circolatorio e decesso. Va ricordato che la patologia aterosclerotica e la cardiopatia ischemica sono la principale causa di morte nel mondo occidentale.

Fattori di rischio cardiovascolare

  • Ipercolesterolemia
  • Ipertensione arteriosa
  • Diabete, che insieme a ipertensione e ipercolesterolemia compone la sindrome metabolica, un quadro ad alto rischio di ischemia cardiaca.
  • Stress
  • Vita sedentaria
  • Obesità
  • Fumo
  • Familiarità per patologie cardio-cerebro-vascolari

Sintomi classici

Distinguiamo due gruppi di manifestazioni cliniche:

  • Sindromi coronariche croniche
    • angina cronica stabile o da sforzo
  • Sindromi coronariche acute:
    • angina instabile
    • infarto miocardico senza sopraslivellamento ST
    • infarto miocardico con sopraslivellamento ST
    • scompenso cardiaco acuto
    • morte improvvisa
    • ischemia silente

Prevenzione

La prevenzione è l’arma più importante contro la cardiopatia ischemica. Le buone regole della prevenzione primaria riguardano l’alimentazione, l’attività fisica, l’eliminazione del fumo, di alcol e stress. Questi sono i fattori di rischio cosiddetti modificabili. Quelli non modificabili, purtroppo, sono l’età e la genetica, ossia la predisposizione familiare a questo tipo di patologie. In questi due casi, conviene effettuare controlli cardiologici periodici.

Diagnosi

La diagnosi di cardiopatia ischemica richiede esami strumentali che includono:

  • Elettrocardiogramma (ECG): analizza il ritmo e l’attività elettrica del cuore attraverso l’applicazione di alcuni elettrodi sul torace al livello dei quattro arti. L’Holter è un monitoraggio elettrocardiografico nelle 24 ore: nel caso di sospetto clinico di coronaropatia, consente di registrare l’elettrocardiogramma nella vita di tutti i giorni.
  • Il test da sforzo: consiste nella registrazione di un elettrocardiogramma durante sforzo fisico intenso, che viene eseguito solitamente con cammino su tapis roulant o pedalata su cyclette. Lo scopo è mettere in evidenza alterazioni ischemiche che altrimenti non si vedrebbero a riposo, andando così a valutare la riserva funzionale del circolo coronarico.
  • Scintigrafia miocardica: è un esame di imaging cardiaco di medicina nucleare che consente di valutare in maniera approfondita l’ischemia da sforzo ( anche qui con cicloergometro o tapis roulant o ancora, nei pazienti con limitazioni all’esecuzione di attività fisica, iniettando un farmaco che simula lo sforzo aumentando l’attività cardiaca) in casi di dubbia interpretazione con solo ecg. Viene somministrato un tracciante (isotopo radioattivo) che si localizza nel tessuto cardiaco se l’afflusso di sangue al cuore è regolare. Lo stesso emana un segnale che può essere rilevato da un’apposita apparecchiatura, la Gamma-camera. Se il paziente ha una mal perfusione, ci sarà mancanza di segnale con dettaglio anche sulla sede ed estensione della stessa.
  • Ecocardiogramma: è una metodica di imaging che permette di visualizzare le pareti del cuore e il funzionamento delle sue strutture interne. Viene applicato un fascio di ultrasuoni al torace, attraverso una sonda appoggiata sulla sua superficie, e vengono rielaborati gli ultrasuoni riflessi che tornano alla stessa sonda dopo aver interagito in modo diverso con le varie componenti della struttura cardiaca (in particolare, in caso di studio ecocardiografico per ischemia miocardica, si valuta la contrattilità delle pareti del cuore globale o segmentaria, così come anche il funzionamento delle valvole).
  • Coronarografia: è un esame più invasivo rispetto ai precedenti, che consente di visualizzare le coronarie e studiare il flusso sanguigno al loro interno, attraverso l’iniezione di mezzo di contrasto e l’utilizzo di raggi X.  L’iniezione del contrasto nelle coronarie vene eseguito attraverso l’inserimento di un catetere cardiaco nel sistema vascolare che viene poi così condotto al cuore.
  • TC coronarica: è una tecnica di imaging radiologica che serve a  valutare la presenza di placche aterosclerotiche nei vasi coronarici e permettendo quindi di rilevare restringimenti critici, atttraverso l’iniezione di mezzo di contrasto e la ricostruzione di immagini accurate.
  • Risonanza Magnetica Nucleare (RMN): è un’altra tecnica di imaging, un esame considerato di secondo livello, molto sofisticato nel produrre immagini dettagliate della struttura del cuore e dei vasi sanguigni ottenute registrando un segnale emesso dalle cellule sottoposte ad un intenso campo magnetico. Permette così di valutare la morfologia delle strutture del cuore, la funzione cardiaca ed eventuali alterazioni del movimento di parete secondarie a ischemia indotta farmacologicamente (RMN cardiaca da stress).

Trattamenti

II fine del trattamento della cardiopatia ischemica è ripristinare il flusso di sangue diretto al muscolo cardiaco. In base alla severità e alle caratteristiche specifiche della patologia nel singolo paziente, questo si può ottenere con terapia farmacologica oppure con tecniche interventistiche di rivascolarizzazione coronarica.

Trattamento farmacologico:

  • Nitrati(nitroglicerina): favoriscono la vasodilatazione delle coronarie, permettendo così un aumento del flusso di sangue verso il cuore.
  • Aspirina: farmaco antiaggregante che previene la formazione di trombi e quindi riduce la probabilità di infarto miocardico. La stessa azione viene svolta anche da altri farmaci antipiastrinici (ticlopidina, clopidogrel, prasugrel e ticagrelor), che possono essere somministrati in alternativa o in associazione all’aspirina stessa, in base alle diverse esigenze cliniche.
  • Beta-bloccanti: riducono il lavoro del cuore e quindi la sua richiesta di ossigeno, rallentando il battito cardiaco e abbassando la pressione arteriosa.
  • Statine: farmaci che controllano i livelli nel sangue di colesterolo, limitandone l’accumulo sulle pareti delle arterie; rallentano così lo sviluppo o la progressione dell’aterosclerosi.
  • Calcio-antagonisti: agiscono vasodilatando le arterie coronarie e quindi aumentando il flusso di sangue verso il cuore.

Tecniche interventistiche:

  • Angioplastica coronarica percutanea, procedura endovascolare, mininvasiva, che permette di liberare i vasi coronarici ostruiti. Viene inserito un piccolo catetere all’interno di un’arteria del corpo, solitamente la radiale (arteria dell’avambraccio) o, nei casi in cui questo non sia possibile, la femorale (arteria dell’inguine). Questo catetere viene spinto verso il cuore e, attraverso di esso, viene introdotto un pallone che, gonfiandosi, disostruisce il vaso malato; si può applicare anche uno stent metallico che contribuisce a mantenerlo pervio a lungo.
  • Bypass coronarico, è un intervento chirurgico vero e proprio e viene eseguito in anestesia generale e, spesso, con l’ausilio della circolazione extracorporea. Vengono prelevati dei condotti vascolari (di origine venosa o arteriosa) dal paziente e impiantati a livello cardiaco in modo da  “bypassare” il punto di restringimento delle coronarie, facendo pertanto comunicare direttamente la porzione a monte con quella a valle della stenosi, come fossero ponti.

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